Uitschrijfformulier

De huisarts heeft de wettelijke plicht u om toestemming te vragen voordat hij/zij uw dossier naar uw nieuwe huisarts mag versturen. Daarbij hebben we van u en uw gezinsleden toestemming nodig. Van iedere persoon van 12 jaar of ouder is toestemming nodig. Voor kinderen tot 12 jaar mogen de ouders toestemming geven.

Wilt u hieronder naam en geboortedatum invullen en vervolgens een handtekening van de betreffende personen.

Vervolgens vragen wij u de naam en adres van u nieuwe huisarts aan te geven waar wij het dossier naar mogen versturen.

Het medisch dossier zal via het beveiligde Zorgtransfer systeem worden overgedragen. Indien dit om wat voor reden niet mogelijk is zal uw dossier middels aangetekende post verstuurd worden.

Om te voorkomen dat er evt. gegevens bij de overdracht van uw dossier naar uw nieuwe huisarts verloren gaan, zullen wij uw dossier tot 6 maanden na uw uitschrijving bewaren en daarna alsnog vernietigen.

U dient dit formulier retour te zenden per post of mail. U kunt het ook langs brengen.

Adres: Huisartsenpraktijk Bernisse, Nico de Regtplein 1d, 3218 XW Heenvliet

Mail: contact@hapbernisse.nl

Zonder dit formulier mogen wij uw medische gegevens niet overdragen.

Dit formulier wordt conform richtlijnen 15 jaar bewaard.